个体为独立生活而每天必须反复进行的、最基本的、具有共同性的身体动作群，即进行衣、食、住、行、个人卫生等日常生 活活动的基本动作和技巧。

2. 5 认知能力

个体在认知功能方面的表现，即在时间定向、人物定向、空 间定向及记忆等方面的能力。

2. 6  感知觉与沟通能力

个体在视力、听力及与他人有效地沟通交流等方面的能力。

3. 评估指标

3. 1 一级指标

一级指标共 3 个， 包括日常生活 活动能力、 认知能力、 感知觉与沟通能力。

3. 2 二级指标

二级指标共 17 个（详见表 1）。日常 生活活 动能 力包 括 10 个二级指标， 认知能力包 括 4 个二级指标，感 知觉与 沟通 能力包 括

3 个二级指标。

表1 长期护理失能等级评估指标

4. 评估实施

4. 1 评估主体

长期护理保险定点评估机构及其评估人员，或其他符合试点 地区医保部门相关规定的、具备相应资质的评估机构及评估人 员等。

4. 2 评估对象

提出评估申请、符合试点地区医保部门相关规定并通过受理审核的长期护理保险参保人员。

4. 3 评估地点

按照就近便利原则，现场评估地点安排在评估对象现居住地或其所在养老服务机构、医疗机构等。

4. 4 评估流程

主要包括评估申请、受理审核、现场评估、复核与结论、公示与送达等环节。

4. 5 评估要求

现场评估过程中， 至少 2 名评估人员开展评估， 至少 1 名评估对象的监护人或代理人在场，并进行全过程影像记录。

5. 评估结果

5. 1 指标得分

日常 生活 活动能力通过 10 个二级指标的评定， 将其得分相加得到一级指标总分 及对应等级 ； 认知能力通过 4 个二级指标的评定，将其得分相加得到一级指标总分及对应等级；感知觉与沟

通能力 通过 3 个二级指标的评定， 将其得分相加得到一级指标总分及对应等级 （详见表 2）。

表 2 长期护理失能等级评估指标得分及对应等级

5. 2 等级划分

综合 日常 生活 活动能力、 认知能力、 感知觉与 沟通 能力 3 个一级指标等级，通过组合法综合确定评估对象长期护理失能等        级。长期护理失能等级分 0 级（基本正常）、1 级（轻度失能）、2 级（中度失能）、3 级（重度失能 I 级）、4 级（重度失能 E 级）、

5 级（重度失能 皿级） 六个级别（详见表 3）。

表3 长期护理失能等级划分

5. 3 评估结论

长期护理失能等级确定后按规定向评估对象出具评估结论， 评估结论是享受长期护理保险待遇的依据。符合待遇享受条件 的，根据护理需求，选择护理服务方式、定点护理服务机构等， 接受护理服务，享受相应待遇。

6. 评估表说明

6. 1 表 A 长期护理失能等级评估申请表

包括评估对象基本信息、申请人相关信息等内容，用于申请人（评估对象或其监护人、代理人）提出评估申请时填写。

6. 2 表 B 长期护理失能等级自评表

包括进食、穿衣、大小便控制、用厕、洗澡及床椅转移等项 目，用于评估对象或其监护人、代理人自行评估，当达到规定等 级时方可申请长期护理失能等级评估。

6. 3 表 C 长期护理失能等级评估表

包括表 Cl 日 常生活活动能力评估表、 表 C2 认知能力评估表、表 C3 感知觉与 沟通 能力评估表， 用于评估人员对评估对象开展长期护理失能等级评估。

6. 4 表 D 长期护理综合失能等级划分表

包括长期护理失能等级评估指标得分及等级划分等内容，用 于最终判定长期护理失能等级。

表A 长期护理失能等级评估申请表

表B 长期护理失能等级自评表

、

表C 长期护理失能等级评估表

表Cl 日常生活活动能力评估表

序号 指标 分值 评估标准 得分

。较大或完全依赖，或有留置营养管

1 进食 5 需部分帮助（夹菜、盛饭）

自理（在合理时间内能独立使用餐具进食各种食物，

10

可使用辅助工具独立完成进食，但不包括做饭）

。依赖他人

2 穿衣

需要部分帮助（能自己穿脱衣服或假肢或矫形器，

5

但需他人帮助整理衣物、系扣／鞋带、拉拉链等）

自理（自己系开纽扣，关开拉链和穿鞋、袜、假肢

10

或矫形器等）

面部与

。需要帮助

3 口腔清 独立洗脸、梳头、刷牙、剃须（不包括准备洗脸水、

洁 5

梳子、牙刷等准备工作）

失禁（平均每周二三1 次或完全不能控制大便排泄，需要完全依赖他人）

4

大便 偶有失禁（每周＜I 次），或需要他人提示或便 秘需控制 5 要人工帮助取便

10 能控制

失禁（平均每天注1 次或经常尿失禁，完 全需要他人帮忙完成排尿行为；或留置导尿管，但无法自行管

5 小便

理导尿管）

控制 5 偶有失禁（每 24h<  l  次， 但每周＞ I 次），或需要他人提示）

10 能控制（或留置导尿管，可自行管理导尿管）

序号 指标 分值 评估标准 得分

。需要极大地帮助或完全依赖他人

。卧床不起、不能步行、移动需要完全帮助

在较大程度上依赖他人搀扶（注2   人）或依赖他人帮

5

平地 助使用轮椅等辅助工具才能移动

7 行走 需少量帮助（需 1 人搀扶或需他 人在旁提 示或 在他

10

人帮助下使用辅助工具）

独立步行（自行使用辅助工具，在家及附近等日常

15

生活活动范围内独立步行）

。完全依赖他人，不能坐

5 需大量帮助（至少 2 人，身 体帮助），能坐

床椅

8

转移 10

需少量帮助 (1  人搀扶或使用拐杖等辅助工具或扶着

墙、周围设施，转移时需他人在旁监护、提示）

15 自理

不能，或需极大帮助或完全依赖他人

需要部分帮助（需扶着楼梯、他人搀扶、使用拐杖

9 上下楼 5

10

或需他人在旁提示）

独立上下楼（可借助电梯等，如果使用支具，需可独自完成穿、脱动作）

10 洗澡

。洗澡过程中需他人帮助

5 准备好洗澡水后，可自己独立完成

上述评估指标总分为 100 分， 本次评估得分为 分评估人员（签章） : 1. 2.

表C2 认知能力评估表

序号 指标 分值 评估标准 得分                                   无时间观念

时 1 时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午、下午或白天、夜间间

11 定

2 时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年或季节

向 3 时间观念有些下降，年、月、日（或星期几）不能全部分清（相差两天或以上）

4 时间观念（年、月）清楚，日期（或星期几）可相差一天不认识任何人（包括自己）

人 1 只认识自己或极少数日常同住的亲人或照护者等

12 物 2 能认识一半日常同住的亲人或照护者等，能称呼或知道关系等

定

向 3 能认识大部分共同生活居住的人，能称呼或知道关系

4 认识长期共同一起生活的人，能称呼并知道关系不能单独外出，无空间观念

空 1 不能单独外出，少量知道自己居住或生活所在地的地址

间 2 不能单独外出，但知道较多有关自己日常生活的地址

13

定 3 不能单独外出，但能准确知道自己日常生活所在地的地址

向

能在日常生活范围内单独外出，如在日常居住小区内独自外出购

4

物等

完全不能回忆即时信息，并且完全不能对既往事物进行正确的回忆记 1 对既往事物能有少部分正确的回忆，没有近期记忆

14 J 忆 2 能回忆大部分既往事物，记住 1 个词语

力 3 能回忆大部分既往事物，记住  2 个词语

4 能够完整回忆既往事物，记住  3 个词语 上述评估项 目总分为 16 分， 本次评估得分为 分

评估人员（签章） : 1. 2.

表C3 感知觉与沟通能力评估表